Φούρνο Θεραπεία Νόσων

Grant J. Anhalt, MD
Επικεφαλής, τμήμα Dermatoimmunology
Πανεπιστήμιο Johns Hopkins
Βαλτιμόρη, Μέριλαντ
Αντιπρόεδρος που είναι υπεύθυνος για τις επιστημονικές υποθέσεις, το Διεθνές Ίδρυμα Pemphigus

Pemphigus Vulgaris

Πριν από την εισαγωγή αποτελεσματικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή από το στόμα στα 1950s, η ασθένεια είχε μια τεθλασμένη φυσική πορεία με ποσοστό θνησιμότητας 50% στα χρόνια 2 και ποσοστό θνησιμότητας 100% πέντε χρόνια μετά την εμφάνιση της νόσου.

Το ποσοστό θνησιμότητας υπολογίζεται τώρα στο 5% περίπου και ο θάνατος σχεδόν πάντα οφείλεται στις επιπλοκές της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Αυτή η ασθένεια είναι αρκετά σπάνια ώστε να καταστήσει τις δοκιμές ελεγχόμενης θεραπείας μεγάλης κλίμακας μη πρακτικές.

Συνεπώς, οι συστάσεις για τη θεραπεία βασίζονται σε πληροφορίες που συλλέγονται από ανεξέλεγκτες μικρές σειρές, σε αναφορές περιπτώσεων και στην προσωπική εμπειρία και προκαταλήψεις του συγγραφέα.

Η μακροχρόνια θεραπεία για τη βήχα πεμφίγο πρέπει να κατευθύνεται προς τη μείωση της σύνθεσης του αυτοαντισώματος, επειδή όσο διάστημα υπάρχουν σημαντικά επίπεδα αντιεπιθηλιακών αντισωμάτων, η ασθένεια θα παραμείνει. Συνεπώς, οι τοπικές θεραπείες είναι δευτερεύουσας σημασίας και η συνεχής βελτίωση λαμβάνει χώρα μόνο με τη θεραπεία του αιματοποιητικού συστήματος. Εκείνοι που έχουν ανθεκτική νόσο ή έχουν δυσανεξία στα κορτικοστεροειδή πρέπει να λαμβάνουν ένα δεύτερο, παράγοντα εξοικονόμησης στεροειδών. Κατά φθίνουσα σειρά αποτελεσματικότητας, αυτοί οι παράγοντες είναι κυκλοφωσφαμίδιο, αζαθειοπρίνη, χλωραμβουκίλη, μεθοτρεξάτη και χρυσός.

Στοματικά κορτικοστεροειδή παραμένουν η πρώτη γραμμή θεραπείας για όλες τις περιπτώσεις ΦΒ. Μερικά άτομα με ΦΑ ανταποκρίνονται γρήγορα και πλήρως στη θεραπεία με μέτριες δόσεις από του στόματος κορτικοστεροειδή, άλλα είναι μάλλον ανθεκτικά. Περίπου οι μισοί ασθενείς ανταποκρίνονται μόνο στα από του στόματος κορτικοστεροειδή (πρεδνιζόνη 1.0 mg ανά kg ημερησίως, μειώνεται σταδιακά σε 6 έως 9 μήνες).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με πρεδνιζόνη απαιτούν διαρκή συντήρηση για τον έλεγχο της νόσου τους. Ήταν συνήθης πρακτική η χρήση πολύ μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας. Συνήθως, ένα άτομο θα θεραπευθεί αρχικά με 60 ή 80 mg πρεδνιζόνης ανά ημέρα. Δεν υπήρξε ταχεία ανταπόκριση στη θεραπεία, η δόση των κορτικοστεροειδών θα διπλασιάστηκε και θα διπλασιάστηκε και πάλι. Κάτω από αυτό το σχήμα, οι ασθενείς θα υποβάλλονταν σε θεραπεία με αρκετές εκατοντάδες χιλιοστόγραμμα πρεδνιζόνης ανά ημέρα, συχνά με καταστροφικές ή θανατηφόρες επιπλοκές. Με την εμφάνιση αποτελεσματικών ανοσοκατασταλτικών παραγόντων, γενικά δεν είναι απαραίτητη η χρήση τέτοιων τεράστιων δόσεων κοστι-κοστεροειδών.

Η κυκλοφωσφαμίδη (Cytoxan), είναι ένας εξαιρετικά αποτελεσματικός παράγοντας στη θεραπεία της ΦΒ, αλλά είναι επίσης πολύ τοξικός. Είναι πολύ αποτελεσματικό στη μείωση της σύνθεσης αυτοαντισωμάτων και έχει μια προτιμησιακή κυτταροτοξική επίδραση στα πολλαπλασιαστικά κύτταρα πλάσματος. Συνήθως προορίζεται για ασθενείς που έχουν τις πλέον ανθεκτικές σε θεραπεία μορφές PV σε δόση 1 ή 2 mg ανά kg ημερησίως με διακοπτόμενο ενδοφλέβιο παλμό. Σημαντικές παρενέργειες περιλαμβάνουν μια προβλέψιμη λευκοπενία, τοξικές επιδράσεις των μεταβολιτών του ουροποιητικού συστήματος που προκαλούν αιμορραγική κυστίτιδα και αυξημένο κίνδυνο ζωής κακοηθμών. Ο ακριβής κίνδυνος για λέμφωμα, λευχαιμία ή καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης για τη θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδιο δεν έχει τεκμηριωθεί για ασθενείς με ΦΒ, αλλά σε ασθενείς που έχουν λάβει παρόμοια δοσολογία για κοκκιωμάτωση Wegener, ο κίνδυνος ζωής μπορεί να προσεγγίσει το 5% στο 10%. Επιπλέον, η θεραπεία μπορεί να προκαλέσει στειρότητα σε ασθενείς με δυνατότητα τεκνοποίησης. Η χλωραμβουκίλη (Leukeran) είναι μια χρήσιμη εναλλακτική λύση έναντι του κυκλοφωσφαμιδίου εάν ένας ασθενής έχει αναπτύξει αιμορραγική κυστίτιδα λόγω της θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδιο, αλλά απαιτεί ακόμη ένα αλκυλιωτικό παράγοντα για τη μείωση της σύνθεσης του αντισώματος. Σημαντικά πιθανά προβλήματα της χλωραμβουκίλης περιλαμβάνουν το καρκινογόνο δυναμικό της και την παρατεταμένη και απρόβλεπτη ουδετεροπενία.

Αζαθειοπρίνη (Imuran) χρησιμοποιείται ευρύτερα για τον έλεγχο του πεμφίγο ανθεκτικού στα κορτικοστεροειδή. Χρησιμοποιείται κατά προτίμηση υπό διάφορες συνθήκες: 10 Στα νεαρά άτομα είναι πιο επιθυμητή η χρήση ενός λιγότερο τοξικού παράγοντα για τη μείωση του κινδύνου κακοήθειας και πιθανότητας στειρότητας σε όλη τη ζωή. 20 Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να παρακολουθείται στενά με πλήρεις αιματολογικές μετρήσεις και ανάλυση ούρων ή δεν συμμορφώνεται. 3) Εάν ο ασθενής έχει δυσανεξία στο κυκλοφωσφαμίδιο λόγω βαθιάς λευκοπενίας, θρομβοκυτοπενίας ή αιμορραγικής κυστίτιδας. Η αζαθειοπρίνη, ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιείται σε επαρκείς δόσεις για σωστή δράση. Οι αρχικές δόσεις του 2 σε 3 mg ανά κιλό ανά ημέρα απαιτούνται συνήθως για να προκαλέσουν μείωση της σύνθεσης των αντισωμάτων. Και πάλι, θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με χαμηλή δόση κορτικοστεροειδών από το στόμα.

Μεθοτρεξάτη χρησιμοποιήθηκε για τη θεραπεία του πεμφίγο πριν από τη διάθεση άλλων παραγόντων. Είναι μια λιγότερο αποτελεσματική αλλά γενικά καλά ανεκτή θεραπεία για ασθενείς που δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν αλκυλιωτικούς παράγοντες ή αζαθειοπρίνη.

Ενδομυϊκός χρυσός έχει επίσης αναφερθεί ευρέως ότι είναι αποτελεσματική στη διαχείριση τόσο των φωτοβολταικών όσο και των πεμφυγείων. Η αντίδραση σε αυτή τη θεραπεία δεν αναγνωρίστηκε γενικά και το φάρμακο δεν είναι ομοιόμορφα ευεργετικό στην εμπειρία όλων. Η συχνότητα των αλλεργικών φαινομένων, όπως η νεφρίτιδα και οι αντιδράσεις δερματικής ή πνευμονικής υπερευαισθησίας, είναι πολύ υψηλή και πλησιάζει το 25%. Επομένως ο χρυσός χρησιμοποιείται με πολύ λιγότερο ενθουσιασμό τώρα από ό, τι στο παρελθόν.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαίνεται να είναι οι ίδιες αν χορηγείται χρυσός από το στόμα ή ενδομυϊκά.

Πλασμαφαίρεση έχει χρησιμοποιηθεί με μικτά αποτελέσματα στη θεραπεία του πέμφιγου. Εάν χρησιμοποιείται μόνο πλασμαφαίρεση, μπορεί να προκαλέσει βραχυπρόθεσμη μείωση στα επίπεδα αυτοαντισωμάτων που κυκλοφορούν με επακόλουθη κλινική βελτίωση. Ωστόσο, πρέπει να αναγνωριστεί ότι τα επίπεδα με επακόλουθη κλινική βελτίωση. Ωστόσο, πρέπει να αναγνωριστεί ότι τα αυτοαντισώματα είναι υπό έλεγχο αναστολής ανάδρασης. Αν απομακρυνθεί απλά το τελικό προϊόν, τα Β κύτταρα που παράγουν το αντίσωμα διεγείρονται πραγματικά για να παράγουν περισσότερα και μια φλεγμονή αναπήδησης με επιδείνωση της νόσου θα συμβεί αρκετές εβδομάδες μετά την διακοπή της πλασμαφαίρεσης. Ως εκ τούτου, είναι καλύτερο να διατηρηθεί η πλασμαφαίρεση ως συμπλήρωμα στη θεραπεία και να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με έναν παράγοντα αλκυλίωσης. Αφού διακοπεί η πλασμαφαίρεση, η απώλεια του κυκλοφορούντος αντισώματος από τον ορό προκαλεί μια προτιμησιακή διέγερση των Β κυττάρων που παράγουν το αυτοαντισώματα. Καθώς πολλαπλασιάζονται, κατά προτίμηση καταστρέφονται από το κυκλοφωσφαμίδιο. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αυτόν τον συνδυασμό πλασμαφαίρεσης και αλκυλιωτικού παράγοντα μερικές φορές περνούν σε παρατεταμένες παραλείψεις χωρίς νόσους μετά από 1 ή 2 χρόνια θεραπείας.

Κυκλοσπορίνη (Sandimmune) έχει χρησιμοποιηθεί με οφέλη σε ορισμένες περιπτώσεις PV, αλλά δεν είναι γενικά αποδεκτό ότι είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό. Η υψηλή επίπτωση της περφθοτοξικότητας περιορίζει επίσης τη χρησιμότητά της.

Τέλος, η θεραπεία θα πρέπει πάντα να προσαρμόζεται ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου που είναι κλινικά εμφανής, χωρίς να επηρεάζεται υπερβολικά από τους τίτλους αυτοαντισωμάτων όπως εκτιμάται με έμμεσο ανοσοφθορισμό. Οι τίτλοι του αντισώματος γενικά είναι υψηλοί όταν η ασθένεια είναι ενεργή και είναι χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμη όταν η νόσος είναι σε ύφεση. Εάν ένας ασθενής εμφανίζεται σε εμφανή κλινική ύφεση αλλά έχει επίμονες χαμηλές δόσεις, αυτό δεν θα πρέπει να εμποδίζει τη σχεδιαζόμενη μείωση των δόσεων φαρμάκων. Ο έμμεσος τίτλος ανοσοφθορισμού είναι πιο χρήσιμος κατά τη διάρκεια της συντήρησης, εάν ένας ασθενής αναπτύξει μια φλεγμονή της δραστηριότητας της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση, ένας χαμηλός ή αρνητικός τίτλος αντισώματος θα ήταν καθησυχαστικός ώστε η φωτογήρανση να μπορεί να αυτοπεριοριστεί και μπορεί να μην απαιτεί αυξημένες δοσολογίες φαρμάκου. Αντίθετα, ένας υψηλός τίτλος εγείρει περισσότερη ανησυχία και προκαλεί προηγούμενη παρέμβαση.

Pemphigus Foliaceus

Οι περισσότερες περιπτώσεις του pemphigus foliaceus μπορούν να ελεγχθούν μόνο με από του στόματος κορτικοστεροειδή. Μια δόση έναρξης 0.5 έως 1.0 mg ανά κιλό ανά ημέρα, με βραδεία μείωση κατά τη διάρκεια περιόδου έξι μηνών και με τη χρήση θεραπείας στεροειδών εναλλακτικής ημέρας, είναι συνήθως αποτελεσματική. Τα τοπικά ή ενδοεστιακά στεροειδή είναι κάπως αποτελεσματικά σε περιορισμένες περιπτώσεις του pemphigus foliaceus. Ο κατάλογος των φαρμάκων που είναι χρήσιμα ως δευτερεύοντα φάρμακα ή παράγοντες που βοηθούν στην αποφυγή στεροειδών είναι πανομοιότυπος με εκείνον της ΦΒ, με την πιθανή προσθήκη αναισθητοποιητικών όπως υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil), 200 mg δύο φορές την ημέρα. Η ανάγκη χρήσης ενός ανοσοκατασταλτικού παράγοντα, όπως είναι το κυκλοφωσφαμίδιο, η αζαθειοπρίνη ή άλλοι παράγοντες όπως ο χρυσός ή η μεθοτρεξάτη για τη θεραπεία αυτής της νόσου, είναι λιγότερο συχνή από ό, τι στο PV. Η αποτελεσματικότητα και η τοξικότητα αυτών των θεραπειών έχουν ήδη περιγραφεί